Contoh Surat Keterangan Untuk Nikah

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

-          pasal  5 ayat ( 1 )   -

Model  N  -  1

KANTOR DESA / KELURAHAN               :  PA’BAENG-BAENG

KECAMATAN                                              :  TAMALATE

KABUPATEN / KOTA                                 :  MAKASSAR

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

                               Nomor   : .............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa  :

I.              1.    Nama Lengkap dan alias                :

2.    Jenis Kelamin                                 :

3.    Tempat dan tanggal lahir                :

4.    Warga Negara                                 : Warga Negara Indonesia (WNI)

5.    Agama                                            :

6.    Pekerjaan                                        :

7.    Tempat Tinggal                              :

8.    Nama Ayah                                    :

9.    Perawan atau janda                                                :           -

10.   Nama Istri/Suami Terdahulu         :           -

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

                                                                                        

............................................

Kepala Desa / Lurah  : ..........................

( ............................................................ )