This is: Contoh Surat keterangan Tentang Orang Tua

Rabu, 17 Februari 2016

Lampiran 10 KMA No. 298 Tahun 2003

- pasal 8 ayat ( 1 ) huruf d -

Model N - 2

KANTOR DESA / KELURAHAN : PA’BAENG-BAENG

KECAMATAN : TAMALATE

KABUPATEN / KOTA : MAKASSAR

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan alias :

2. Tempat dan tanggal lahir :

3. Warga Negara : Warga Negara Indonesia (WNI)

4. Agama :

5. Pekerjaan : Karyawan Swasta

6. Tempat Tinggal :

II. 1. Nama Lengkap dan alias :

2. Tempat dan tanggal lahir :

3. Warga Negara : Warga Negara Indonesia (WNI)

4. Agama :

5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

6. Tempat Tinggal :

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang:

1. Nama Lengkap dan alias :

2. Jenis Kelamin : Laki-laki

3. Tempat dan tanggal lahir :

4. Warga Negara : Warga Negara Indonesia (WNI)

5. Agama :

6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

7. Tempat Tinggal :

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

............................................

Kepala Desa / Lurah : ..........................

( ............................................................ )

This is