SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN
ORANG TUA
(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
adalah orang tua
Nama Mahasiswa :
……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………….
menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua
mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar Rp……………………………………………….. / bulan dengan
bukti-bukti sebagaimana telah kami unggah di laman um.ac.id.
Demikian, pernyataan ini kami buat
dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini
tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM).
........................................................
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
…………………………………..
Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Ketua
RW
(................................) (..................................)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar