Formulir Isian Bantuan Pengelolaan Jurnal Elektronik Tahun 2017

 

FORMULIR ISIAN

BANTUAN PENGELOLAN JURNAL ELEKTRONIK

TAHUN 2017

I.    Data/identitas penandatangan kontrak (Pimpinan Perguruan Tinggi/Ketua Dewan Redaksi)

1.         Nama Lengkap                       :

2.         NIP                                        :

3.         Jabatan                                  :

4.         Institusi                                  :

5.         Alamat Kantor                        :

6.         Nama Jurnal                           :

7.         ISSN                                     :

8.         Alamat Korespondensi Jurnal   :

9.         Nomor Telp. Kantor & HP        :

10.      Alamat e-mail Jurnal               :

II.   Bank Penerima Dana (Harus Rekening Institusi/Lembaga,  bukan Rekening Pribadi)

1.         Nama Bank                            :

2.         Alamat Bank                          :

3.         Nama yang tercantum pada

No. Rek. Koran/Tabungan        :

4.      Nomor Rekening Institusi  :

         (Lampirkan Foto Copy No. Rek. Koran/Tabungan milik Institusi)      

5.         No. NPWP Institusi            :

         (Lampirkan Foto Copy Kartu NPWP milik Institusi)

                                                                                                ........................., .....................................

                                                                                               

                                                                                                (Nama Penandatangan Kontrak   )

Catatan:

1.         Tanda tangan dan nama sesuai identitas butir I di atas.

2.         Formulir isian lengkap dan lampiran dokumen dikirimkan  ke alamat:

         Sub Direktorat Fasilitasi Jurnal Ilmiah

         Gedung BPPT II Lt.20

         Jalan M.H. Thamrin No.8 Jakarta

         atau melalui e-mail: fasilitasijurnal@ristekdikti.go.id atau yarianda@dikti.go.id

3.         Untuk Informasi hubungi Yoga Dwi Arianda, Telepon 08981811811 (WA) atau 081808909245