Lampiran II
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi
Nomor : 108/Dikti/Kep/2001
Tanggal : 30
April 2001
SURAT
PERNYATAAN DOSEN TETAP
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
N a m a : .............................................................................................
Tempat/Tgl.
Lahir : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Pendidikan
(sebutkan
nama PT-nya)
a. Dalam
Negeri : .............................................................................................
b. Luar
Negeri : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Pangkat/Golongan : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Mengatakan
dengansesungguhnya bahwa:
1. saya tidak bekerja penuh waktu pada
instansi negeri/swasta atau perguruan tinggi swasta lainnya;
2. Saya bersedia bekerja secara penuh
waktu sebagai dose tetap pada .............................................
Dalam mata
kuliah:
a.....................................................................
b.....................................................................
c.....................................................................
Bersama ini
turut saya lampirkan:
(1) Fotocopy ijazah dan yang lebih tinggi
(S2, S3);
(2) Fotocopy SK penyetaraan ijazah lulusan
dariLuar Negeri dari Dirjen Dikti;
(3) Fotocopy SK jabatan akademik dari Pemerintah
(bagi yang sudah memiliki);
(4) Fotocopy SK Pensiun (bagi pensiunan)
(5) Riwayat hidup.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar